民主评议表（样表）

文化程度

职称或职务

入党时间

所在党支部

评

价

情

况

党员测评（填票数）

组织评定

总票数

优秀

合格

基本

合格

不合格

自

我

总

结

支部党员大会评议意见

支部书记签名或盖章          

年   月   日

个人对支部评议的

意见

个人签名 ____________

                                                    年   月   日

直属党组织审

查意

见

直属党组织名称(盖章)       直属党组织书记签名或盖章        

年   月   日

未参加等次评定的情况说明